CareLinkCMU CARE SYSTEM
← กลับไปเลือกประเภทสมาชิกเริ่มต้นคำขอรับบริการ

เล่าให้เราฟังหน่อย

กรอกข้อมูลที่จำเป็นเพื่อให้เจ้าหน้าที่เข้าใจผู้รับการดูแลและติดต่อกลับได้อย่างเหมาะสม ข้อมูลนี้ยังไม่ถือเป็นการยืนยันการจอง

✓ ข้อมูลสำคัญจัดเก็บแบบเข้ารหัส✓ เจ้าหน้าที่ตรวจทุกคำขอ
1

ข้อมูลผู้ติดต่อ

บุคคลที่เจ้าหน้าที่สามารถติดต่อกลับได้

2

ข้อมูลผู้รับการดูแล

ใช้สำหรับประเมินผู้ดูแลที่เหมาะสม

3

บริการที่ต้องการ

เลือกได้หลายรายการ และปรับใหม่ได้ทุกครั้งที่ขอรับบริการ

Checklist การดูแลที่ต้องการ *
การดูแลพื้นฐาน
การติดตามสุขภาพ
ยา
การดูแลเฉพาะทาง
ฉุกเฉินและปฐมพยาบาล
4

ประวัติการดูแลเดิม

ช่วยให้เจ้าหน้าที่วางแผนการดูแลต่อเนื่องได้

เคยมีผู้ดูแลคนเดิมอยู่หรือไม่? *
5

อาการหรือข้อมูลสำคัญ *

เลือกข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยของผู้รับการดูแล หรือเลือก “ไม่มี” หากไม่มีข้อมูลที่ต้องแจ้ง

ข้อมูลสำคัญเพื่อการดูแล *
🔒 ข้อมูลนี้ใช้เพื่อประเมินและประสานบริการเท่านั้น หากเป็นเหตุฉุกเฉินทางการแพทย์ กรุณาโทร 1669